Wie aus 21 Milliarden Euro Kassenreserve ein Finanzloch wurde

Krankenhaussterben ist in Deutschland inzwischen Realität. Kliniken rechnen, streichen Leistungen, legen Stationen zusammen oder schließen ganz. Gleichzeitig ging es den gesetzlichen Krankenkassen vor acht Jahren finanziell noch blendend: Zwei Milliarden Euro Überschuss allein im Jahr 2018, rund 21 Milliarden Euro Rücklagen. Die Reserven waren mehr als viermal so hoch wie gesetzlich vorgeschrieben. Ende 2024 waren davon noch 2,1 Milliarden übrig.

Nun schlagen die Krankenkassen Alarm, die Beiträge steigen und in den Krankenhäusern wird gerechnet, gestrichen, zusammengelegt und geschlossen. Inzwischen hat sich die Finanzlage der Kassen durch höhere Zusatzbeiträge, die zu Lasten der Beitragszahler gehen, wieder etwas erholt. Die Frage, wie ein ehemals gut gefülltes System innerhalb weniger Jahre derart unter Druck geraten konnte, bleibt trotzdem. Man sollte sie stellen, bevor der nächste Krankenhausstandort geopfert wird.

Warum fehlen den Krankenkassen plötzlich Milliarden?

Die Reserven waren da. Ihr Abbau war gewollt.

Der Rückgang begann nicht mit einer plötzlichen Kostenexplosion, sondern mit einer politischen Entscheidung: 2018 befand der damalige Gesundheitsminister Jens Spahn die Kassenrücklagen für zu hoch. Krankenkassen sollten Zusatzbeiträge senken, Leistungen verbessern und ihre Reserven abschmelzen. 2019 geschah genau das. Die Kassen gaben rund 1,5 Milliarden Euro mehr aus als sie einnahmen. Ihre Rücklagen fielen auf 19,8 Milliarden Euro.

Dann kam „Corona“. Im Jahr 2021 ließ der Gesetzgeber acht Milliarden Euro aus den Reserven der Krankenkassen in den Gesundheitsfonds überführen. Ende des Jahres standen noch rund elf Milliarden Euro in den Büchern.

2022 musste ein außerordentlicher Bundeszuschuss von 14 Milliarden Euro verhindern, dass die Finanzierung weiter abrutschte. Ein Jahr später wurden erneut 2,5 Milliarden Euro aus den Kassenreserven abgeschöpft und an den Gesundheitsfonds abgeführt. Das Defizit der Krankenkassen für 2023 betrug 1,9 Milliarden Euro. Ohne diese gesetzlich angeordnete Abführung hätten die Kassen damals noch einen Überschuss erzielt.

Das gehört zur Geschichte des heutigen Finanzlochs dazu. Die Reserven sind nicht einfach durch Misswirtschaft in den Krankenkassen verschwunden. Ein erheblicher Teil wurde mit politischem Willen eingesetzt, um Beitragssätze zu stabilisieren und Löcher im Gesundheitsfonds zu stopfen.

2024 reichte das verbliebene Polster dann nicht mehr. Die Leistungsausgaben stiegen um mehr als acht Prozent, die Krankenkassen schrieben 6,6 Milliarden Euro rote Zahlen. Ende des Jahres waren nur noch 2,1 Milliarden Euro Reserve vorhanden.

Sicherlich kann man ins Feld führen, dass es immer noch zu viele Krankenkassen gibt und eine Zusammenlegung helfen würde, den Wasserkopf der Verwaltung weiter zu schrumpfen. Trotzdem liegen die Gründe für die heutige Misere woanders. Die Verwaltungskosten sanken 2024 sogar leicht. Auch im ersten Quartal 2026 stagnierten sie, während die Leistungsausgaben weiter kräftig zulegten.

Das heißt nicht, dass mehr als 90 gesetzliche Krankenkassen mit eigenen Vorständen, IT-Systemen, Werbeetats und Geschäftsstellen der Weisheit letzter Schluss sind. Dort darf und soll gespart werden. Nur sollte niemand so tun, als ließe sich alleine damit das Finanzierungsproblem damit lösen. Dafür sind die Summen an anderer Stelle zu groß.

Bürgergeld: Der Bund zahlt nur einen Teil der Gesundheitskosten

Der Bund bestellt Leistungen, zahlt dann aber nur einen Teil der Rechnung

Ein besonders krasser Fall betrifft Menschen in der Grundsicherung. Wer als erwerbsfähiger Leistungsberechtigter gesetzlich krankenversichert ist, bekommt seine Beiträge vom Bund finanziert. Nur reicht das Geld nicht annähernd.

Das IGES-Institut hat die Rechnung für 2022 aufgemacht. Tatsächlich überwies der Bund damals 108,48 Euro pro Monat und Versichertem. Nötig wären im Durchschnitt 311,45 Euro gewesen. Nur 39 Prozent der tatsächlichen Gesundheitsausgaben waren gedeckt. Fehlbetrag: 9,2 Milliarden Euro in einem einzigen Jahr.

Heute liegt die Bundespauschale bei 144,04 Euro. Der GKV-Spitzenverband spricht weiterhin von rund zehn Milliarden Euro Unterfinanzierung jährlich und hat den Bund deshalb inzwischen verklagt.

Das Geld verschwindet nicht. Es wird von anderen Versicherten aufgebracht. Von Arbeitnehmern, Rentnern und Arbeitgebern, deren Beiträge eigentlich ihre Krankenversicherung finanzieren sollen.

Ähnlich sieht es beim allgemeinen Bundeszuschuss für versicherungsfremde Leistungen aus. Seit 2017 stehen dort unverändert 14,5 Milliarden Euro. Neun Jahre lang keine Anpassung, während Gesundheitsausgaben und Löhne kräftig gestiegen sind. Der reale Wert dieses Zuschusses ist entsprechend geschrumpft. Mittlerweile fordert selbst die Finanzkommission des Bundesgesundheitsministeriums eine regelmäßige Anpassung.

Welche Rolle spielen Migration und Bürgergeld bei den Gesundheitskosten?

An diesem Punkt kommt ein Thema ins Spiel, das in der gesundheitspolitischen Debatte auffällig selten mit Zahlen unterlegt wird.

2024 entfielen von insgesamt 46,91 Milliarden Euro Zahlungsansprüchen im SGB II rund 22,23 Milliarden auf Personen ohne deutsche Staatsangehörigkeit, also fast die Hälfte.

Trotzdem weiß die Bundesregierung nicht, wie hoch die Gesundheitsausgaben der gesetzlichen Krankenkassen für diese Personengruppe sind. Sie weiß es nicht für Syrer, nicht für Afghanen und auch nicht für Ukrainer. Die GKV-Finanzstatistik erfasst die Staatsangehörigkeit der Versicherten bei den Leistungsausgaben schlicht nicht. Eine entsprechende Aufschlüsselung ist nach Angaben der Bundesregierung auch künftig nicht vorgesehen. Man kann das für nebensächlich halten. Wir tun es nicht.

Wer über immer höhere Sozialversicherungsbeiträge, über Klinikschließungen und über milliardenschwere Finanzierungslücken spricht, muss wissen wollen, wofür das Geld ausgegeben wird.

Ukraine: Was kostet der Sonderweg die Krankenkassen?

Seit Juni 2022 erhielten hilfebedürftige ukrainische Kriegsflüchtlinge unmittelbar Zugang zum SGB II und damit bei Erwerbsfähigkeit grundsätzlich auch zur gesetzlichen Krankenversicherung. Im Dezember 2025 gab es 660.508 ukrainische Regelleistungsberechtigte. 482.246 von ihnen galten als erwerbsfähig.

Eine offizielle Rechnung über deren Gesundheitskosten gibt es nicht. Man kann aber folgende Rechnung anstellen: Legt man für diese 482.246 Personen lediglich die vom IGES-Institut für 2022 ermittelten durchschnittlichen Kosten von monatlich 311,45 Euro zugrunde, landet man bei etwa 1,8 Milliarden Euro Gesundheitsausgaben im Jahr. Bei der heutigen Bundespauschale von 144,04 Euro würden dafür nur rund 834 Millionen Euro in die GKV fließen.

Es bleibt rechnerisch eine Lücke von knapp einer Milliarde Euro. Und dabei rechnen wir noch mit dem Kostenniveau von 2022.

Eine zweite Modellrechnung, die den ukrainischen Anteil an allen erwerbsfähigen Grundsicherungsbeziehern auf die heutige Gesamtunterfinanzierung überträgt, führt sogar in eine Größenordnung von rund 1,2 Milliarden Euro.

Das sind zwar keine amtlich abgerechneten „Ukraine-Kosten“, die es auch gar nicht geben kann, weil der Bund – vermutlich mit voller Absicht – die dafür notwendigen Daten nicht erhebt. Aber es ist eine nachvollziehbare Größenordnung auf Grundlage amtlicher Personenzahlen und des wissenschaftlichen IGES-Gutachtens.

Damit wird auch sichtbar, wo das eigentliche Ärgernis liegt. Wenn der Bund Hunderttausende Menschen in unser Land einlädt und diese dann ohne ausreichende eigene Beitragszahlung in ein beitragsfinanziertes Versicherungssystem aufnimmt, dann muss er der Krankenversicherung die tatsächlichen Kosten ersetzen. Alles andere ist eine verdeckte Verlagerung staatlicher Sozial- und Migrationskosten auf Arbeitnehmer und Arbeitgeber.

Die Bundesregierung hat inzwischen selbst einen Teil des Problems erkannt. Für Ukrainer, die nach dem 1. April 2025 eingereist sind, soll der Sonderweg über das SGB II beendet und wieder das Asylbewerberleistungsgesetz gelten. Für die große Zahl der zuvor Eingereisten bleibt die bisherige Regelung bestehen.

Warum trifft das Finanzloch am Ende die Krankenhäuser?

Damit schließt sich der Kreis: Auch die Krankenhäuser leiden unter einer Finanzierung, bei der politische Verantwortung und tatsächliche Bezahlung auseinanderfallen.

Die Länder sind für die Investitionen der Krankenhäuser zuständig. Seit Jahren stellen sie dafür weniger Geld bereit, als benötigt wird. Kliniken müssen deshalb Mittel, die für die laufende Versorgung gedacht sind, für Gebäude, Technik und Modernisierung einsetzen.

Gleichzeitig steigen Löhne, Sachkosten und Energiepreise. 2025 nahmen die Krankenhausausgaben der GKV um 9,6 Prozent oder 9,7 Milliarden Euro zu. Im ersten Quartal 2026 waren es noch einmal 9,3 Prozent mehr als im Vorjahreszeitraum.

Darauf nun mit pauschalem Spardruck und weiteren Standortschließungen zu antworten, wäre die billigste Lösung. Und für manche, besonders strukturschwache Regionen, verheerend, vor allem im ländlichen Raum.

Ein Krankenhaus in einer Großstadt mag mit einem anderen Standort zusammengelegt werden können. Auf dem Land sieht die Welt anders aus. Dort entscheiden zusätzliche zwanzig oder dreißig Kilometer im Notfall nicht über eine abstrakte „Versorgungsstruktur“, sondern im Extremfall über Leben und Tod. Dort geht es um Minuten.

Wie lässt sich das Krankenhaussterben stoppen?

Was aus Sicht der HEIMAT geändert werden muss

• Krankenversicherungsbeiträge wieder ihrem Zweck zuführen. Gesamtgesellschaftliche Aufgaben gehören aus Steuern bezahlt. Der Bund muss die tatsächlichen Gesundheitskosten von Grundsicherungsempfängern vollständig erstatten.
• Migrationsbedingte Gesundheitskosten offenlegen.
  Bund und GKV müssen jährlich anonymisierte Zahlen vorlegen, welche Kosten nach Leistungs- und Aufenthaltsstatus entstehen und wer sie finanziert. Wo eine Auswertung nach Staatsangehörigkeit für die Beurteilung staatlicher Migrationskosten notwendig ist, gehört auch diese in die Statistik.
• Keine versteckte Finanzierung von Flüchtlingskosten über Arbeitnehmerbeiträge.
  Schutzberechtigte ohne eigene ausreichende Beitragszahlung müssen medizinisch versorgt werden. Die Kosten dafür sind aus dem Bundeshaushalt zu tragen. Der 2022 für ukrainische Flüchtlinge eingeführte Sonderweg in das beitragsfinanzierte System gehört auf den Prüfstand.
• Versicherungsfremde Leistungen vollständig aus Steuern finanzieren.
  Der seit 2017 eingefrorene Bundeszuschuss von 14,5 Milliarden Euro muss der tatsächlichen Kostenentwicklung folgen.
• Den Ländern ihre Krankenhauspflichten nicht durchgehen lassen.
  Wer für Krankenhausinvestitionen zuständig ist, muss diese auch finanzieren. Fehlende Investitionsmittel dürfen nicht länger aus den laufenden Behandlungserlösen herausgeholt werden.
• Kassenstrukturen verschlanken.
  93 Krankenkassen sind daraufhin zu überprüfen, ob Verwaltung, Werbung, Vorstandsstrukturen und parallele IT verschlankt werden können.

Deutschland hat kein Gesundheitssystem, in dem grundsätzlich zu wenig Geld bewegt wird. Wir haben ein System, in dem immer mehr politische Aufgaben in dieselben Beitragskassen geschoben werden und anschließend Verwunderung herrscht, wenn Beiträge steigen und die Rücklagen fehlen.

21 Milliarden Euro Kassenreserve waren 2018 vorhanden. Dann wurden Reserven politisch abgeschmolzen, staatliche Aufgaben weiter nur teilweise finanziert und neue Belastungen in das System aufgenommen. Als die Leistungsausgaben schließlich stark anzogen, war der Puffer weitgehend fort.

Jetzt sollen Krankenhäuser den Preis dafür bezahlen. Das wäre keine Reform. Es wäre nur die nächste Verschiebung der Rechnung.

Max-Joseph Matthieß
Beisitzer im Vorstand des HEIMAT-Kreisverbands Mecklenburgische Seenplatte

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Quellen und Berechnungsgrundlagen

Bundesministerium für Gesundheit (BMG): Krankenkassen erzielen in 2018 erneut hohen Überschuss von 2 Mrd. Euro, 7. März 2019; außerdem die amtlichen GKV-Finanzergebnisse der Folgejahre. Daraus u. a.: rund 21 Mrd. Euro Kassenreserven 2018 und deren anschließender Rückgang. 2021 wurden gesetzlich 8 Mrd. Euro aus Kassenreserven dem Gesundheitsfonds zugeführt; 2023 weitere 2,5 Mrd. Euro.

GKV-Spitzenverband / IGES-Institut: Gesundheitsausgaben für Bürgergeldbeziehende nur zu gut einem Drittel gedeckt. Auf Basis der Daten von 2022 wurden eine Deckungsquote von lediglich 39 Prozent, eine Unterfinanzierung von 9,2 Mrd. Euro sowie eine kostendeckende Monatspauschale von 311,45 Euro statt tatsächlich gezahlter 108,48 Euro ermittelt. Zur heutigen Unterfinanzierung und Klage des GKV-Spitzenverbandes gegen den Bund siehe außerdem: Klage gegen die Unterfinanzierung der Gesundheitsversorgung von Bürgergeldbeziehenden.

Bundesagentur für Arbeit: Arbeitsmarktsituation von Staatsangehörigen der Asylherkunftsländer und Ukraine, Datenstand März 2026. Im Dezember 2025 bezogen 660.508 ukrainische Staatsangehörige SGB-II-Regelleistungen; darunter 482.246 erwerbsfähige Leistungsberechtigte.

Deutscher Bundestag, Drucksache 21/1069: Grundsicherung für Arbeitsuchende – Zahlen zu Leistungsberechtigten und Zahlungsansprüchen. Für 2024: insgesamt 46,91 Mrd. Euro Zahlungsansprüche von SGB-II-Regelleistungsberechtigten, davon 22,23 Mrd. Euro für Personen ohne deutsche Staatsangehörigkeit. Auf ukrainische Staatsangehörige entfielen rund 6,29 Mrd. Euro.

Deutscher Bundestag / Bundesregierung: Krankenversicherungsstatistik nach Art der Leistung. Die Bundesregierung bestätigt, dass die Leistungsausgaben der gesetzlichen Krankenversicherung nicht nach Staatsangehörigkeit ausgewiesen werden. Eine amtliche Gesamtsumme der GKV-Kosten für Ukrainer oder andere ausländische Versichertengruppen liegt deshalb nicht vor.

Deutsche Krankenhausgesellschaft (DKG): Bestandsaufnahme Krankenhausplanung und Investitionsfinanzierung in den Bundesländern 2025, 9. Januar 2026. Für 2023 ermittelte die DKG einen Investitionsbedarf der Krankenhäuser von 6,52 Mrd. Euro bei lediglich 3,89 Mrd. Euro Fördermitteln der Länder – eine Finanzierungslücke von rund 2,64 Mrd. Euro bzw. 41 Prozent.

Hinweis zur Ukraine-Berechnung: Die im Beitrag genannte Größenordnung von knapp einer Milliarde Euro jährlicher Unterdeckung ist keine amtliche Ukraine-Kostenstatistik, sondern eine eigene Modellrechnung: 482.246 ukrainische erwerbsfähige SGB-II-Leistungsberechtigte × 311,45 Euro durchschnittlich erforderliche monatliche GKV-Pauschale × 12 Monate, abzüglich der derzeit vom Bund gezahlten Beitragspauschale. Grundlage sind die Daten der Bundesagentur für Arbeit und des IGES-Gutachtens. Die Rechnung dient der Größenabschätzung.